| Мышь_ДомОвая | Дата: Ср, 18.12.2019, 15:51 | Сообщение # 2 |
Группа: Администраторы
Сообщений: 127
Статус: Offline
| Скопировала статью Аверяьнова, а то она периодически исчезает.
Синдром хронической усталости
Хотим представить вам две обзорные статьи, написанные главным врачом Клиники Андрея Курпатова психотерапевтом Аверьяновым Геннадием Геннадьевичем и посвященные очень драматичной и актуальной проблеме лечения и диагностики синдрома хронической усталости. Статьи написаны прежде всего с целью улучшения информированности специалистов-медиков, пациентов и их родственников.
Синдром хронической усталости и психические расстройства
Синдром хронической усталости (СХУ), в западных источниках чаще называемый миалгический энцефаломиелит (МЭ) - тяжелое нейроиммунное расстройство, с не до конца понятным механизмом и длительным хроническим течением, приводящим к значительному ухудшению качества жизни.
Специфическими признаками являются ощущение усталости, разбитости, слабости, мышечных болей, иногда скованности, быстрая утомляемость после любой физической или психической нагрузки, не проходящая после отдыха, и продолжающаяся длительное время, а также низкий порог физической и психической утомляемости. Любая активность значительно ухудшает состояние . Часто присутствуют «гриппоподобные» симптомы (субфибрилитет, ознобы, боли в горле). Эти признаки входят в так называемые «канадские критерии» СХУ.
При тяжелых степенях больные прикованы к постели, или могут передвигаться в пределах дома. При умеренных степенях больные сильно ограниченны в физической и психической активности, и могут передвигаться самостоятельно только на небольшие расстояния. При «мягких» формах пациенты остаются частично трудоспособны, но значительно ограниченны в физической активности и социальной жизни.
По мнению многих исследователей СХУ/МЭ - это системное нейровоспалительное расстройство, связанное с перенесенными или текущими хронически активными вирусными инфекциями на фоне врожденных или вторичных иммунодефицитных состояний. В роли вирусных агентов обычно выступают герпес-вирусы (вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 и 7 типов и возможно даже герпес 1-2 типов), также в качестве «подозреваемых» рассматриваются энтеровирусы (коксаки В), эховирусы, вирус TTV и гипотетический ретро-вирус по типу вируса мышиного лейкоза.
Из бактериальных агентов к развитию синдрома приводит хронический клещевой боррелиоз.
Неинфекционные случаи развития сху\мэ связывают с такими состояниями как синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в кишечнике и синдром «дырявой» кишки, при которых нарушение микробиоты в кишечнике и нарушение кишечной проницаемости приводит к всасыванию в системный кровоток липополисахаридов бактериального происхождения и развитию последующих нейровоспалительных явлений.
После этого общего предисловия, можно перейти к главному-точкам пересечения СХУ/МЭ и психической патологии.
Дело в том, что СХУ/МЭ не совсем обычная болезнь.
Во-первых, врачи и в России и на Западе крайне плохо осведомлены о ней. Большая часть терапевтов и невропатологов на основании малопонятных жалоб пациента начинает подозревать у него психическое расстройство и отправляет на консультацию к психотерапевту. Собственно так мы в клинике психотерапии А.Курпатова и начали впервые сталкиваться с этим синдромом.
Во-вторых, диагноз СХУ/МЭ - это диагноз по «исключению», то есть до сих пор не найдено специфических биологических маркеров (анализов), позволяющих точно установить наличие болезни. Есть только совокупность различных лабораторных исследований, имеющая значение только при наличии клинической картины. А у некоторых пациентов вообще нет значимых отклонений в лабораторных данных.
В-третьих, несмотря на то, что в основе СХУ/МЭ лежат инфекционно-воспалительные и иммунные нарушения, субстратом болезни выступает в том числе и центральная нервная система, так как вирусные или биохимические триггеры имеют нейротропное действие. А развивающиеся органические поражения ЦНС вызывают в свою очередь неврологическую и психическую симптоматику. В психиатрии это называется соматогенные расстройства. В результате, все выглядит как психическое расстройство, а на деле это неврологическое поражение. Отсюда появляется путаница с диагнозами в головах врачей и больных.
В-четвертых, существует значительная коморбидность (статистическая связь) между сху/мэ и психическими расстройствами из-за того, что тяжелое хроническое заболевание, и вызванные им ограничения жизнедеятельности и нарушения социальных отношений, становится для пациента объективным стрессом. Другими словами, болезнь, нарушая жизнь пациента, является фактором, вызывающим сильные эмоциональные переживания и в перспективе появление психогенного расстройства- депрессивной невротической реакции. В последующем происходит и деформация личностных характеристик под давлением длительной болезни. То есть, если у вас сху/мэ, это еще не значит, что у вас нет депрессии или невроза.
Дифференциальный диагноз синдрома хронической усталости и психических расстройств СХУ/МЭ надо дифференцировать с такими психическими расстройствами, как эндогенная (биологическая) депрессия, тревожное расстройство с соматоформной вегетативной дисфункцией (в обиходе вегето-сосудистая дистония), неврастения, ипохондрическое расстройство и шизотипическое расстройство.
Действительно, у сху/мэ и некоторых клинических форм эндогенной депрессии есть внешние сходства: снижение энергетического уровня (анергия), отсутствие радости (ангедония), подавленность, апатия, сдавливающие боли в голове, тяжесть, скованность и слабость в конечностях, постоянное ощущение разбитости, «неясность, мутность» восприятия, снижение когнитивных функций (тяжело быстро думать, реагировать и запоминать - «мозговой туман» ). Даже субфебрильная температура и нарушения сна могут присутствовать при обоих состояниях.
Соматоформную вегетативную дисфункцию и сху/мэ могут делать похожими такие симптомы, как тревога, паника, сердцебиения, синдром раздраженной кишки, головокружения, слабость, ознобы, мышечное напряжение, дрожь. При неврастении, как и при сху/мэ, есть раздражительность, возбудимость, гиперчувствительность к громким звукам и яркому свету, быстрая психическая утомляемость, слабость, постоянная сонливость.
Больные с сху/мэ часто годами не могут получить ни диагноза, ни квалифицированной медицинской помощи, поэтому вынужденны по собственной инициативе постоянно обследоваться, сдавать анализы, ходить по разным специалистам, через некоторое время они зачастую очень хорошо овладевают медицинской терминологией. Кроме этого, неизбежно формируется психическая доминанта на собственной болезни и лечении. Страдающие зачастую безосновательно подозревают у себя онкологические болезни. Все это очень напоминает врачам пациентов с ипохондрическим расстройством и заставляет направлять на прием к психиатру.
Некоторую схожесть симптомов сху/мэ можно заметить и с шизотипическим расстройством. Это те же слабость, апатия, подавленность, головные боли, нарушение мыслительного процесса.
Что особенно интересно, врачи общей практики, невропатологи, инфекционисты обычно совершенно игнорирующие наличие у пациентов психических расстройств (гиподиагностика депрессий и неврозов), именно у пациентов с хронически активными вирусными инфекциями (сху/мэ) начинают подозревать психопатологию.
При проведении дифференциального диагноза можно опираться на следующие позиции:
1. Объективная диагностика сху/мэ.
Объективная диагностика сильно затруднена, но возможна. После исключения с помощью объективных данных, состояний, дающих сходную симптоматику, таких как гипотериоз, рассеянный склероз, синдром Паркинсона, рассеянный энцефаломиелит, вирусные гепатиты, ВИЧ, хронические бактериальные инфекции (обычно хронический тонзилит, синуситы, хронический пиелонефрит), аутоиммунные расстройства (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, нмда-энцефалит) можно переходить к позитивной диагностике.
Стандартным набором отклонений в анализах являются относительный лимфоцитоз, умеренная нейтропения, пониженный гематокрит, в иммунограмме значительное снижение НК-клеток, относительное увеличение цитотоксических Т-лимфоцитов, иногда снижение, редко повышение Т-хелперов. В начале заболевания иногда можно обнаружить повышенные иммуноглобулины M, к вирусу Эпштейн-Барра (ЕБВ) или ЦМВ и иногда атипичные мононуклеары в общем анализе крови. Иммуноглобулины G, к вирусам герпеса имеют второстепенное значение для диагностики, так как обычно они высоко положительны у большинства популяции. Ключевое значение для положительной диагностики играет обнаружение вирусов герпеса методом ПЦР в крови, и количественное определение методом ПЦР в слюне. Отрицательные результаты ПЦР крови тем не менее не позволяют снять диагноз, из-за низкой точности анализа и сложного медленного жизненного цикла репликации герпес-вирусов. Для психических расстройств все эти объективные данные нехарактерны.
2. Специфические симптомы сху/мэ.
Непереносимость физических и психических нагрузок, быстрая утомляемость с последующим значительным ухудшением состояния. Сохранение усталости и чувства разбитости спустя значительное время после нагрузки. Для депрессий, например, характерно нежелание двигаться и что-либо делать, снижено ощущение энергии, но сама нагрузка переносится терпимо и не вызывает последующего ухудшения. При невротических расстройствах, физические упражнения могут провоцировать панику, но в остальном переносятся хорошо. При неврастении тяжело переносится в основном нагрузка информационная, и в анамнезе присутствует длительный период психического перенапряжения в условиях повышенной мотивации на достижение результата. Умеренная же физнагрузка не приводит к ухудшению.
3. Воспалительная симптоматика сху/мэ
В большинстве случаев, сху/мэ связанно с хронически активной вирусной инфекцией. И соответственно, может сопровождаться субфебрильной температурой или кратковременными скачками температуры до 38-39 градусов, увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, постоянным ощущением «гриппозности», «простуженности», но без выраженных катаральных явлений, кроме постоянного стекания слизи по задней стенке глотки. Часто присутствуют боли в горле и заложенность носа. Все это, за исключением субфибрилетета, для психической патологии нехарактерно.
4. Особенности динамики симптомов сху/мэ
Периоды ухудшения у больных сху/мэ длятся по несколько дней или недель, затем наступает небольшое улучшение. Анамнестически болезнь обычно связана с инфекционным состоянием и может развиваться быстро или достаточно постепенно. Период колебания состояния у депрессивных больных гораздо длиннее и исчисляется месяцами, и часто характеризуется сезонностью (хуже осенью или весной). При невротических состояниях периоды ухудшений связаны со стрессовыми жизненными событиями и ситуациями вызывающими тревогу. Суточные колебания при депрессивных состояниях заключаются в том, что максимально плохое состояние наблюдается в утренние часы и в первой половине дня, при неврастении и шизотипическом расстройстве ухудшение состояния происходит к вечеру.
Для хронических вирусных инфекций (сху/мэ) самое плохое самочувствие наблюдается в дневные часы, а ранним утром и поздним вечером происходит облегчение, что связанно с колебаниями уровня кортизола.
5. Реакция на психотропные препараты и психотерапию.
Когда пациенту с сху/мэ назначаются стандартные антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты) обычно происходит ухудшение состояния. Это связано с особенностями нейромедиаторных нарушений (значительное снижение дофаминергической нейротрансмиссии), соответственно стимуляция серотониновой системы приводит к еще большему угнетению дофаминовой системы.
Депрессивные и невротические пациенты на 3-4 неделю применения антидепрессантов испытывают улучшение состояния, которое идет по нарастающей в течение двух-трех месяцев. На бензодиазепиновые транквилизаторы (клоназепам, реланиум, феназепам) напротив, пациенты с сху/мэ часто дают временное улучшение, а у депрессивных пациентов только ослабляется тревога. Когнитивно-поведенческая психотерапия также дает положительную динамику при неврозах, депрессиях и совершенно бесполезна при СХУ/МЭ.
И хотя на словах дифференциальный диагноз звучит несложно, в реальности провести его может только психотерапевт, обладающий полной информацией об особенностях клиники и течения СХУ/МЭ.
Патогенетическая терапия синдрома хронической усталости (СХУ/МЭ)
Так случилось, что мы, в качестве врачей-психотерапевтов, в клинике Андрея Курпатова стали заниматься лечением больных сху/мэ. Сначала, когда такие пациенты приходили на консультации по направлению терапевтов или по собственной инициативе, мы просто исключали психическую патологию и отправляли дальше «по инстанции», хотя разобраться в синдроме изначально было непросто, учитывая тот факт, что официальная медицина игнорирует эту патологию. Потом мы стали выставлять этот диагноз официально и направлять, как нам казалось, к профильным специалистам. Затем, мы стали сталкиваться с тем, что такие пациенты, пройдя несколько кругов по различным врачам, возвращались, так как не могли получить квалифицированной помощи ни в Москве, ни в Санкт-Петербурге, ни даже в Европе.
Какое-то время наше лечение концентрировалось на сопутствующих депрессивных состояниях. Постепенно на основе анализа всей доступной англоязычной литературы, а так же нашего накопившегося эмпирического опыта помощи пациентам сформировались представления о том, как можно улучшить качество жизни больных этим синдромом.
В России и на постсоветском пространстве, больные сху/мэ после постановки диагноза проходят лечение у иммунологов, изредка у инфекционистов, которые концентрируются на хронически активных герпес-вирусных инфекциях и воздействиях на иммунитет.
Стандартное лечение заключается в курсовом применении различных иммуномодуляторов, в основном индукторов интерферона, в сочетании с короткими курсами антивирусной терапии. Проблема состоит в том, что никто точно не знает, что за поломки в иммунитете приводят к хронизации обычно безобидных герпес-вирусов, и что вообще происходит со временем в нейроимунной системе.
С другой стороны, применяемые иммуномодуляторы, в большинстве не имеют никакой доказанной эффективности. Механизмы их действия не известны, если вообще существуют. Обычное описание иммуномодулирующего действия препаратов сводится к тому, что произойдет все хорошее и исправится все плохое. То есть происходит лечение неизвестно чего, невесть чем. Результаты часто плачевны.
Так в сху/мэ есть явно разные подгруппы пациентов с особенностями патогенеза. Американские специалисты условно разделяют их на «инфекционно-воспалительных» и «аутоиммунных».
У аутоимунной подгруппы после хаотического применения индукторов интерферона может случиться необратимое ухудшение, связанное с усилением аутоиммунных тенденций.
Проблема с антивирусной терапией попроще. Назначаемые дозы обычно раза в четыре меньше эффективных, а период лечения раз в десять-двадцать короче необходимого.Более радикальные схемы, применяемые специалистами иммунологами включают в себя терапию интерфероном альфа, проводимую курсами внутримышечных инъекций по 3 млн ЕД через день, в течение нескольких недель или месяцев. Часто используются ректальные свечи с интерфероном (виферон, кипферон). Реже применяется гамма-интерферон.
В теории интерферон обладает прямым противовирусных действием. На практике эффективность крайне низкая, а побочные эффекты крайне тяжелые. Включая депрессии, психотические состояния, разрушение эмали зубов, выпадение волос, нейтропению. Более того, существует множество биологических механизмов, по которым интерферонотерапия может приводить к прогрессивному ухудшению. Дело в том, что неврологические повреждения ЦНС в сху/мэ связаны, судя по всем данным, с местным повышением уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкин -1, интерлейкин-6, ФНО, гамма-интерферон). А именно повышение уровня провоспалительных цитокинов в ЦНС и вызывают интерфероны. То есть попытки подавить вирусную активность приводят к включению новых патологических механизмов, которые в последующем функционируют уже независимо от вирусной инфекции. Поэтому тяжелейшим образом переносимые курсы интерферонотерапии заканчиваются часто кротким периодом улучшения с последующим прогрессивным ухудшением.
Другим методом, применяемым иммунологами, является использование олигопептидных смесей, животного происхождения (эмбрионы и мозг крупного рогатого скота). Точный состав и фармакокинетика этих препаратов неизвестны, из-за отсутствия клинических и даже первичных биохимических исследований. По уверению производителей они специфически корректируют необходимым пациенту образом иммунитет. Что вообще похоже на сказку. В реальности, будучи чужеродным белковым соединением, пептиды, скорее всего, усиливают общую воспалительную реакцию. Но при хронически активных вирусных инфекциях уровень местного воспаления и так высок, и не приводит тем не менее к супрессии вирусов. Риск аутоиммунных и аллергических реакций при введении чужеродного белка, также увеличивается.
Единственным методом иммунотерапии демонстрирующем при сху/мэ, хотя бы иногда, положительные результаты, является внутривенная терапия препаратами человеческого иммуноглобулина (ИГ). Обычно используется режим 0,2 -0,4 гр на кг массы, вливания проводятся за 2-3 дня, раз или два в месяц. Необходимость терапии ИГ очевидна при гипоглобулинемии, дисглобулинемии или нарушении соотношения субклассов иммоноглобулина G. В остальных случаях не обходится без сложностей. Механизм действия ИГ при сху/мэ не ясен. Есть предположение, что эффект достигается только у «аутоиммунной подгруппы» пациентов, по механизму сходному с действием при рассеянном склерозе (угнетение продукции собственных антител), что приводит к снижению нейровоспалительных явлений. Соответственно у «инфекционно-воспалительной подгруппы», весьма вероятны ухудшения, возможно, связанные с угнетением клеточного иммунитета, возможно с содержащимися в препаратах цитокинами.
В пользу последнего предположения говорит сильный гриппоподобный синдром, часто следующий за внутривенными вливаниями ИГ и длящийся по нескольку дней. Этот побочный эффект особенно характерен для ИГ, произведенных на постсоветском пространстве, что видимо связано с низким качеством очистки.
Инфекционисты и иммунологи нередко делают попытки использовать для лечения сху/мэ терапию глюкокортикоидными гормонами (преднизолон, дексаметазон) или плазмаферез, видимо предполагая простые аутоиммунные реакции. Это самый худший из вариантов, приводящий регулярно пациентов в инвалидное состояние. Вымывание из плазмы специфических антивирусных антител, или резкое подавление иммунных реакций позволяет нейровирусной инфекции преодолеть гематоэнцефалический барьер, с развитием последующих неврологических поражений.
К сожалению, на современном уровне знаний об имунопатологии сху/мэ и сверхскудных способов воздействия на иммунитет, можно сказать, что все методы иммунотерапии похожи на попытки дикаря починить заглючивший айфон с помощью дубины и каменного топора.
В основе наших представлений о рациональной терапии СХУ/МЭ, лежит концепция лечения, избегающего рискованных вмешательств в иммунитет, и направленного на максимальное число предполагаемых патогенетических звеньев болезни. С одной стороны требуется подавлять хроническую вирусную инфекцию (если она подтверждена объективно), с другой стороны, не усугублять нейровоспаление и воздействовать на уже запущенные патологические механизмы, для улучшения субъективного состояния пациента.
Комплексное лечение должно быть выстроено по следующим направлениям:
1. Длительная, высокодозная, часто комбинированная антивирусная терапия (валацикловир, фамцикловир, валганцикловир, бривудин. оксиматрин). В схемах лечения мы опираемся на протоколы американских специалистов (доктор Лернер, доктор Приджен, доктор Монтойя). Использование именно этих протоколов имеет наилучшие эмпирические результаты. В процессе терапии необходим постоянный контроль и коррекция почечной и печеночной функций.
К сожалению, максимально эффективный противовирусный препарат цидофовир обладает высокой нефротоксичностью и недоступен в России.
На данный момент, в США делаются экспериментальные попытки использования антиретровирусных препаратов (релтегравир, тенофовир) для лечения СХУ/МЭ, основанные на том, что ингибиторы фермента-интегразы ВИЧ и обратной транскриптазы так же способны угнетать фермент-терминазу вирусов герпеса. Также предположительно тенофовир ингибирует интерлейкин-10, ответственный за подавление у пациентов противовирусного ответа.
2. Снижение нейровоспалительных реакций и последующих повреждений ЦНС, связанных с тем, что провоспалительные цитокины (особенно ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, и гамма-интерферон) и возможно липополисахариды граммотрицательных бактерий при кишечном бисбиозе , вызывают нарушение работы вспомогательных клеток мозга-нейроглии. По разным данным, в нарушении может быть задействовано несколько механизмов: повышенное выделение провоспалительных цитокинов нейроглией, в ответ на вирусный агент; снижение обратного транспорта глутамата в астроглию, за счет блокировки белка переносчика; повышенное выделение глутамата клетками нейроглии, подвергающимися воздействию провоспалительных цитокинов; нарушение трансформации глутамата в ГАМК.
Хотя эти предположения пока имеют характер гипотез, они позволяют направленно снижать уровень повреждений в ЦНС. Для этого можно использовать препараты, влияющие на активность нейроглии и на астроциты: антибиотики миноциклин и ампицилин, сосудистый препарат пентоксифиллин, экспериментальный препарат пропентофиллин, японский противовоспалительный препарат ибудиласт, сосудистый препарат вимпоцетин.
Эффективно снижают нейровоспаление антидепрессанты мелипрамин, бупропион и тразадон.
Американские врачи используют для снижения воспалительной активности в ЦНС низкую дозу опиатного блокатора налтрексона в дозе 3-4,5 мг на ночь. Заблокированные опиатные рецепторы способствуют повышению синтеза эндорфинов, которые и влияют на нейроглию и действуют как косвенные антагонисты глутамата в синапсах. На этом же механизме основано применение собственно самих опиатных препаратов (гидроксикодон), которые по отзывам американских пациентов дают максимальное симптоматическое улучшение, не связанное с обезболивающим эффектом.
Делаются и маломасштабные пока попытки применения моноклониальных антител. Этанерцепт используется как ингибитор ФНО, а тоцилизумаб блокирует ИЛ-6. Результаты пока не достаточно очевидны. У пациентов с мягкой формой СХУ/МЭ без повреждения гематоэнцефалического барьера, симптоматический эффект дают также ингибиторы циклооксигеназы-2 (нимесулид, мовалис, целебрекс), которые блокируют образование простагландинов в стенках мозговых сосудов, происходящее под действием системных провоспалительных цитокинов.
3. Влияние на процесс эксайтотоксичности и связанной с ним постоянной нейронной деполяризации. Дело в том, что под воздействием процессов местного воспаления увеличивается концентрация нейротрансмиттера глутамата в синаптическом и внесинаптическом пространстве. Это приводит к повышению чувствительности, увеличению количества и «заклиниванию» рецепторов NMDA и их ионных каналов в открытом состоянии. Этот процесс и получил названия эксайтотоксичность. Он приводит к неограниченному току ионов кальция внутрь нейрона, в результате мембрана нейрона остается в хронически деполяризованном (нерабочем) состоянии. С другой стороны, избыток ионов кальция приводит к запуску внутриклеточных реакций приводящих к митохондриальной токсичности и иногда апоптозу нейрона. Клинически эти явления ощущаются пациентами как, так называемый РЕМ (постнагрузочная разбитость), сильнейшая слабость, психическая возбудимость, раздражительность в связке с утомляемостью в ответ на физические или информационные нагрузки.
Таким образом, борьба с этим патологическим механизмом, является важным звеном патогенетической терапии. Для борьбы с хронической деполяризацией нейронов мы используем антиконвульсанты, блокирующие в нейронах натриевые и кальциевые каналы : прегабалин, габапентин, карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин, леветирацетам. Также эффект дают препараты частично блокирующие NMDA-рецепторы : акатинола мемантин, амантадин, таурин, препараты магния. Пресинаптическому ингибированию глутамата также способствуют цитиколин и глиатилин.
Для борьбы с явлениями деполяризации иногда с большим успехом используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (феназепам, клоназепам, реланиум). Эти препараты, являясь аллостерическими модуляторами ГАМК-А рецептора усиливают ток ионов хлора из нейрона и в нужных дозировках способствуют нормализации мембранных потенциалов.
Существуют также протоколы использования антигипертензивного препарата нимодипин, блокирующего кальциевые каналы в нейронах и улучшающего процесс гиперполяризации.
Подбор препаратов, влияющих на эксайтотоксичность, крайне труден из-за возникающих многочисленных побочных эффектов. При успехе этого процесса субъективное состояние пациентов значительно улучшается.
4. Влияние на нарушенный баланс нейромедиаторов.
Длительное повышение системных и местных цитокинов, нарушение работы микроглии и процессы эксайтотоксичности приводят в конечном счете к серьезному нарушению балланса основных нейротрансмиттеров. В стандартном варианте это значительное снижение дофаминергической и норадренергической системы, при нормальной или пониженной функции серотониновой трансмиссии. Симптоматически это проявляется в наличии ангедонии (отсутствии радости), апатии, снижении ощущения «энергии», подавленности. Почти всегда нарушается качество сна, нередки тревожные, панические состояния. Возникающие психические нарушения еще больше усугубляют течение основного заболевания.
Стандартной ошибкой психиатров и психотерапевтов является назначение пациентам с сху/мэ препаратов СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), что приводит к еще большей супрессии дофаминовой системы.
Назначение трициклических антидепрессантов иногда оправданно, особенно при наличии, синдрома «непереносимости гистамина», так как амитриптилин обладает выраженным антигистаминным эффектом.
Американские специалисты активно используют СИОЗСН ( селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина) симбалта, иксел, доксепин. Надо сказать, что частота неблагоприятных побочных эффектов у этих препаратов крайне велика. По нашему опыту лечения пациентов с сху/мэ, максимально оправдано назначение в рамках комплексной терапии дофаминергических антидепрессантов. Это бупропион и тианептин. Бупропион имеет дополнительные эффекты, снижающие нейровоспаление. К сожалению, в России эти препараты официально недоступны.
Второй по значимости группой для лечения сху являются атипичные антидепрессанты вальдоксан и тразадон. Они действуют через мелатониновую и серотониновую системы соответственно, но косвенно приводят к повышению уровня дофамина. И что очень важно, нормализуют пациентам продолжительность и качество сна, не вызывая дневной сонливости. Другим способом, улучшения дофаминергической трансмиссии является истользование микродоз атипичных нейролептиков, которые блокируют пресинаптические дофаминорецепторы, и способствуют увеличению концентрации дофамина в синапсе. Для этих целей мы обычно используем арипипразол или амисульпирид.
Восстановление баланса нейромедиаторов, не только значительно улучшает субьективное качество жизни пациентов, но и явно помогает коррекции основных патологических механизмов.
5 .Метаболическая терапия.
Развитие болезни, часто приводит к значительному ухудшению клеточного метаболизма в ЦНС. Прежде всего это нарушении функции клеточного дыхания. Детали этих процессов сейчас находятся в фокусе передовых мировых исследования. Но на данный момент, эмпирически известен набор препаратов, улучшающих функцию клеточного дыхания или выполняющих антиоксидантные функции. С переменным успехом используются милдронат, предуктал, рибоксин, цитофлавин, витамины группы В в коэнзимной форме. Также, на наш взгляд, на фоне длительного противовирусного лечения, необходима постоянная гепатопротекторная терапия.
6. Активная терапия сопутствующих инфекций.
В случаях подозрения на сопутствующие бактериальные инфекции (чаще всего стрептококк, стафилококк или урологические инфекции) необходима краткосрочная, но активная антибиотикотерапия с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов. С другой стороны ряд антибиотиков имеют иммунодепрессивное действие и могут ухудшать течение основного заболевания. Группой антибиотиков выбора являются макролиды.
7.Влияние на аутоиммунные реакции.
В «аутоиммунной» подгруппе пациентов делаются пока экспериментальные попытки применения селективных иммуносупрессоров. Это прежде всего, приводящий к элиминации В-лимфоцитов рутуксимаб, и антибиотик-иммуносупрессор рапамицин и циклофосфамид.
К сожалению, эти виды лечения находится еще только в стадии клинических испытаний, и эффективность их неясна.
Несмотря на такое обилие подходов, терапия сху/мэ представляет крайне сложный, индивидуальный процесс, требующий от пациента дисциплины и огромного терпения. Часто лечение затрудняют явления множественной лекарственной непереносимости, развивающиеся у пациентов. Осложняют состояние присоединяющиеся из-за развития болезни синдром активации тучных клеток, синдром ортостатической неперерносимости, различные аутоимунные процессы, супрессия деятельности костного мозга, нарушение проницаемости кишечной стенки. Поэтому наилучший прогноз имеет терапия, начатая в первый-второй год болезни, особенно при условии отсутствия грубых вмешательств в иммунную систему.
Идеальным вариантом для пациентов было бы наличие специализированного центра по лечению СХУ/МЭ, с комплексным инфекционно-неврологически-психотерапевтическим подходом. Но экономические обстоятельства пока этому препятствуют.
По другую сторону жизни
|
| |
| |
